江苏福客尔仓储物流有限公司“6.18”高处坠落一般事故调查报告
2021年6月18日，江苏福客尔仓储物流有限公司1号仓库维修施工现场发生一起高处坠落一般事故，造成1人抢救无效死亡，直接经济损失约180万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，区政府成立了江苏福客尔仓储物流有限公司“6.18”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局牵头，海州公安分局、区住建局、区总工会及属地新浦街道派员参加，负责事故调查工作，并邀请1名专家参与。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
调查认定，江苏福客尔仓储物流有限公司“6.18”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）相关单位、人员及工程组织实施情况
1.江苏福客尔仓储物流有限公司（以下简称福客尔公司），法定代表人周长清(男，身份证号371523********0950），注册资本1000万元，统一社会信用代码：91320700081554370K，经营范围：普通货物仓储；化肥、建筑、装饰材料销售；自营和代理各类商品和技术的进出口业务。
2.潘银芝，男，身份证号320705********0517，福客尔公司工程部负责人。
3.卢世连，男，身份证号320721********0819，承包福客尔公司1号仓库维修工人。
4.路加法，男，身份证号320722********8174，卢世连招揽的维修福客尔公司1号仓库工人。
5.顾良发，男，身份证号320706********1032，卢世连招揽的维修福客尔公司1号仓库工人。
（二）工程组织实施情况
因福客尔公司1号仓库租户反映房顶漏雨严重，并原木工板泥土瓦屋顶没有维修价值，福客尔公司决定将1号仓库木工板泥土挂瓦部分屋顶更换成彩钢瓦结构。2021年5月28日，福客尔公司与卢世连签订《工程承包合同书》，工程内容包括1号仓库剩余16间屋面采用0.3mm彩钢瓦，固定在木工板及檩条上。工程总面积1594㎡，合同含税总价7万元。
2021年6月17日，卢世连找到路加法、顾良发等5名工人，以纯包工13元每平方米的价格雇佣路加法等5人参与该工程施工。
（三）福客尔公司1号仓库结构及现场勘查情况
1号仓库主体结构为排架结构，总建筑面积1009㎡，水泥地面，屋面采用泥土瓦、木工板、钢条、钢屋架。
现场勘查福客尔公司1号仓库南门内偏右约15m处水泥地面有碎泥土瓦片若干，1块木工板碎片，木工板厚0.9cm。正上方6.1m屋面处，有一80cm×80cm洞口，洞口处在2块木工板及钢檩条结合处，木工板厚0.9cm，两檩条行距80cm。
二、事故经过及应急救援处置情况
2021年6月18日上午约7时，卢世连、路加法、顾良发等6人到福客尔公司1号仓库施工现场。卢世连将一个长竹梯支在仓库东侧，顾良发、路加法、卢世连及另一名施工人员，共4人先后爬上仓库顶。顾良发在屋面走了10米左右，准备返回的途中，不慎踩破房顶，从第二根横梁处摔落仓库地面。卢世连立即打电话给周长清，说有施工人员从房顶摔下来了，要打开仓库大门，并拨打了120急救电话。路加法等人扒开仓库的窗户，爬到仓库里面。发现顾良发右侧卧躺在地上，脸上出汗，手发抖，现场没有出血。约25分钟后，120急救车赶到，将顾良发送到连云港市第一人民医院（通灌院区）抢救。
事故发生现场没有人对顾良发采取急救措施。
当日中午12时左右，医院宣布顾良发抢救无效死亡。
三、事故原因
（一）直接原因
根据事故调查组调查、现场勘查和专家技术分析，顾良发未采取任何安全防护措施，在破损的木工板泥土瓦屋面上冒险作业，是造成事故的直接原因。
（二）间接原因
1.违法发包。福客尔公司直接将工程发包给没有资质的个人卢世连。
2.冒险作业。该工程在施工组织前，卢世连未将有关安全施工的技术要求向施工作业人员作出详细说明，明知未采取任何安全防护措施在破损的木工板泥土瓦屋面上作业，存在重大事故隐患而不排除，仍组织冒险作业。
3.安全生产制度不落实。该工程组织施工过程中，各方均未明确各岗位的责任人员、责任范围，未制定高处作业操作注意事项，未对高处作业采取相关安全防护措施，未对作业人员进行专门的安全生产教育培训并考核合格，相关各方督促检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。
四、事故责任认定和处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出处理建议。
顾良发，安全意识淡薄，对安全风险研判不足，明知在破损的木工板泥土瓦屋面上作业存在重大事故隐患而不排除，仍冒险作业。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
卢世连，不具备从事专业建筑施工承包的资质承包福客尔公司1号仓库屋面维修工程。组织施工前未对招揽的施工人员开展专门的安全生产教育培训并考核合格，未对该工程的有关安全施工的技术要求向施工人员作出详细说明，并由双方签字确认。在破损的木工板泥土瓦屋面上作业存在重大事故隐患，在有人提醒的情况下仍不排除，组织冒险作业。对事故发生负有直接责任，建议连云港市公安局海州分局立案调查。
福客尔公司，违法将工程发包给没有资质的个人卢世连①，作为该工程的用工主体②，未对从业人员进行安全生产教育和培训，并提供必要的劳动防护用品。在组织高处作业时，未采取搭设临时走道板、在梁下铺设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。对事故负主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，对其处35万元的罚款②。
周长清，未建立健全本单位的安全生产责任制，未组织制定并实施专项施工安全生产教育和培训计划，未认真督促检查专项分包施工安全生产工作，并及时消除事故隐患。对事故负主要管理责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，对其处上一年年收入30％的罚款③ 。
潘银芝，对福客尔公司将1号仓库屋面维修工程发包给不具备资质的个人，负有责任。建议福客尔公司按照公司内部管理规定进行处理，处理结果报区应急管理局。
①《中华人民共和国建筑法》第二十二条 ......建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。
②《关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发[2005]12号）第四条 建筑施工、矿山企业等用人单位将工程(业务)或经营权发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者，由具备用工主体资格的发包方承担用工主体责任。
①《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）5.2.8 屋面作业时应符合下列规定：2 在轻质型材等屋面作业，应搭设临时走道板,不得在轻质型材上行走；安装轻质型材板前，应在梁下铺设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。
②《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。《江苏省安全生产行政处罚自由裁量适用细则》，其中造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上600万元以下直接经济损失的，处20万元以上35万元以下的罚款。
③《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）福客尔公司要认真落实企业安全生产主体责任。要充分认识到安全生产管理的重要性，建立健全并实施安全生产规章
制度和操作规程、安全生产教育和培训、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，认真开展安全生产检查，及时消除安全生产事故隐患。要健全并落实全员安全生产责任制度，加强安全生产标准化建设，按规定设置安全生产管理机构或安全管理人员，加强员工安全生产教育培训。要认真吸取“6.18”高处坠落事故教训，组织开展一次安全隐患大排查大整治，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，安全生产大排查大整治情况报新浦街道。
（二）属地要加强安全生产监管。新浦街道要加强对福客尔公司安全隐患大排查大整治活动的指导督导和检查，采取有效手段提高该公司的本质安全水平。要组织召开“6.18”高处坠落事故警示教育会，吸取事故教训，举一反三，实现辖区安全生产形势根本好转。警示教育会相关情况报区应急管理局。要持续扎实开展安全生产三年专项整治行动，完善制度机制，加强监督检查，认真排查风险隐患，并及时彻底消除。
区政府江苏福客尔仓储物流有限公司“6.18”高处坠落一般事故调查组
2021年8月3日
