关于进一步开展高血压、糖尿病中医药健康管理试点工作的通知

关于进一步开展高血压、糖尿病中医药健康管理试点工作的通知

各基层医疗卫生单位：

为创新我区慢病健康管理服务，扩大中医药健康管理服务范围，深入推进“全国基层中医药工作先进单位”创建工作，充分发挥中医药在基本公共卫生服务工作中的预防保健特色优势，全面做好国家基本公共卫生服务中医药服务项目高血压病、糖尿病患者中医健康管理和中医健康教育工作，决定进一步开展高血压、2型糖尿病患者中医药健康管理试点工作。

一、指导思想

以习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话精神为指导，坚持继承发扬中医“治未病”理念，探索实现“治未病”理念的有效途径和模式，构建中医药预防保健服务体系，加快推进中医药事业全面协调发展，发挥中医药在疾病预防、健康促进中的优势作用，促进全县基本公共卫生服务特别是慢性病防治工作的深入开展，为广大群众提供成熟适宜的“简、便、验、廉、安全有效”的中医药健康服务。

二、工作目标

通过开展国家基本公共卫生服务中医药服务项目工作，对我区试点机构已纳入基本公共卫生服务管理的高血压病、糖尿病患者（确诊和新发现）每年至少进行1次中医辨证分析和中医健康干预，综合运用中医药适宜技术和方法改善高血压病、糖尿病患者健康状况、提高生活质量以及防治并发症，提高其中医保健知识知晓率及健康行为的形成率。通过强化目标管理，最终实现管理人群的血压控制达标率、血糖控制达标率、健康知识普及率比管理前提高。

三、试点机构

新浦社区卫生服务中心、海州社区卫生服务中心、浦西社区卫生服务中心、孔望山社区卫生服务中心、新南社区卫生服务中心。

四、工作内容

（一）筛选管理对象

辖区内常住居民中已纳入基本公共卫生服务管理的高血压病、2型糖尿病患者。

（二）登记管理记录

对确定纳入中医药健康管理服务的高血压病、2型糖尿病患者进行登记管理，运用中医四诊对患者健康状态进行评估，综合运用中医药适宜技术和方法指导患者合理应用中药、饮食调养、生活起居、养生锻炼、按摩调养、情志调摄等，服务记录统一采用《海州区高血压患者中医健康管理表》（附件1）、《海州区2型糖尿病患者中医健康管理表》（附件2）。

（三）健康体检项目

每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重指数、体格检查、眼底。辅助检查完成血常规、尿常规、大便常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、B超等西医查体，开展“中医体质辨识”，给予中医药预防保健指导。　

五、工作督导与评估

区卫健委组织对中医健康管理和健康教育工作进行督导，对工作中发现的难点问题及时进行指导。每年对慢性病患者中医健康管理和健康教育工作开展不少于2次督导检查。督导内容主要有项目工作进度、高血压病和2型糖尿病患者中医健康管理和干预情况等。

项目试点结束后，区卫健委将组织专家对项目开展情况进行综合评价，得出分析资料，用以指导今后我区基本公共卫生服务中医药服务项目工作更进一步深入开展。

附件：1.海州区高血压患者中医健康管理表　

2.海州区2型糖尿病患者中医健康管理表

海州区卫生健康委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2019年8月6日

附件1

海州区高血压患者中医健康管理表

姓名：性别：

身份号：

本次随访时间：年月日

填表人：

诊断：□西医：高血压病（年龄≥35岁）　□中医：眩晕
1.本次随访血压：　　　　　　　　　/　　　　　　mmHg
2.　证　　型： □阴虚阳亢证　　□气血两虚证　　□痰瘀互结证　　￡　肾精不足证 ￡肾阳亏虚证　　￡冲任失调证　　□其他：
3.针对本次随访采取的相关干预措施	□规范治疗 □中医健康指导（根据证型） （1）￡饮食调养：￡茶饮　￡食疗 （2）□生活起居 （3）□养生锻炼 （4）□按摩调养：￡体穴按压　￡中药足浴 （5）□情志调摄 （6）□其他特色干预（具体内容）
4.本次随访评估： 血压控制情况：　　　　　　　□良好　　　　□一般　　　　□较差　　　 患者依从性：　　　　　　　　　□良好　　　　□一般　　　　□较差　　 中医健康管理依从性：　□良好　　　　□一般　　　　□较差
5.下次随访时间：年月日

注：参照国家中医药管理局《基本公共卫生服务中医健康管理技术规范（试行）》的诊断分型、服务要求、管理程序，针对不同的证型进行中医保健干预，并按照有关要求进行随访、评估。

附件2

海州区2型糖尿病患者中医健康管理表

姓名：性别：

身份号：

本次随访时间：年月日

填表人：

诊断：□西医：2型糖尿病（年龄≥35岁）□中医：消渴
1.本次随访血糖：mmol/L
2.证型：　　□阴虚燥热症　　　　□阴阳两虚证 　　　　　　　　　　　　　□气阴两虚证　　　　□其他（请注明）：
3.针对本次随访采取的相关干预措施	□规范治疗 □中医健康指导（根据证型） （1）□饮食调养：□茶饮　　□食疗 （2）□生活起居 （3）□养生锻炼：□预防保健操　　□其他 （4）□按摩调养：□按摩　　□足浴　　□艾灸 （5）□情志调摄 （6）□其他特色干预（具体内容）
4.本次随访评估： 血糖控制情况：　　　　　　　□良好　　　　□一般　　　　□较差　　　 患者依从性：　　　　　　　　　□良好　　　　□一般　　　　□较差　　 中医健康管理依从性：　□良好　　　　□一般　　　　□较差
5.下次随访时间：年月日

注：参照国家中医药管理局《基本公共卫生服务中医健康管理技术规范（试行）》的诊断分型、服务要求、管理程序，针对不同的证型进行中医保健干预，并按照有关要求进行随访、评估。

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