浦南镇东浦制砖厂“4·8”机械伤害一般事故调查报告

　

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东海县浦南镇东浦制砖厂

“4·8”机械伤害一般事故调查报告

　

2016年4月8日15时31分，连云港市海州区浦南镇“东海县浦南镇东浦制砖厂”发生一起机械伤害事故，致1人死亡，直接经济损失80多万。死者：张昌银，男，48岁，汉族。户籍所在地：江苏省灌南县长茂镇。

4月11日，海州区政府依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，成立了由区安监局牵头，区监察局、总工会、海州公安分局等有关部门组成的事故调查组，并邀请区检察院参加。事故调查组组长由区安监局党组成员李树来担任。目前，事故善后工作已结束。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

事故发生单位为东海县浦南镇东浦制砖厂（以下简称东浦制砖厂）。类型：个体工商户。经营场所:连云港市海州区浦南镇潘圩村。经营者：王跃光。注册日期：2002年6月4日，注册号：320722600011964。登记日期：2015年8月12日。经营范围：空心砖制造销售。

东浦制砖厂基本上呈自北向南方向布局，分为堆土场地、制坯车间、配电室、砖窑、办公区、厂门等。主要生产工艺流程为：推土机把土推入供土箱（送料）→破碎（破碎机）→搅拌→对辊→制砖（制砖机）→经晾晒后入窑烧制→出窑（成品）。

2016年3月初，张昌银经人介绍进入东浦制砖厂，与经营者王跃光订立口头协议，承包推土入料工作，并缴纳5000元承包保证金。

二、事故发生经过、救援、现场勘验和善后情况

　　　（一）事故发生经过、救援情况

2016年4月8日上午8时许，张昌银按照日常工作内容，驾驶推土机推土入破碎机供土箱。

下午15时20分左右，其中一块粘土由于体积较大，形成堵塞，导致破碎机停止运转。张昌银看到破碎机因粘土堵塞无法运转后，便带上一根木棒，在未切断电源的情况下，左脚站在停止运转的破碎机旋转叶片上，右脚踩在粘土上，用木棒捣碎粘土。当粘土被部分捣碎后，张昌银将右脚转踩到供土箱侧壁上继续捣碎粘土。

堵塞粘土被捣碎后，破碎机随即恢复运转，张昌银踩在旋转叶片上的左腿被卷入破碎机中。张昌银当即呼救，并让附近的工人郭太英去关掉破碎机。郭太英关掉破碎机电源之后，想将张昌银拉出来，但未成功，于是大喊“出事了”，叫来其他工人帮忙。

厂安全员李坠之接报后到达现场，立即拨打120，并向经营者王跃光报告，同时安排修理工薛锦来用气割将破碎机大轴切断。

15时40分左右，王跃光接到李坠之电话报告后，立即拨打了110，并报属地安监部门。

此时，四名工人已经将张昌银抬出并进行伤口包扎，张昌银已不能说话。随后120到达现场，确认张昌银因左大腿动脉被切断后失血过多已经死亡。

（二）现场勘验情况

经过调查人员现场勘验发现，事故现场无安全警示标志和操作规程，破碎机旋转部位无安全防护设施，作业人员也未穿戴相关劳动防护用品。

（三）善后处理情况

　　　　事故发生后，东浦制砖厂积极开展救治，妥善做好死者家属安抚和赔偿工作，善后事宜于4月12日全部处理完毕。

三、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因

张昌银违规作业，在未切断电源的情况下站在破碎机旋转叶片上进行排障作业，导致事故发生。

（二）间接原因

1、东浦制砖厂经营者王跃光未建立并落实本单位安全生产责任制；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促检查本单位安全生产工作，并及时消除事故隐患；未保证现场安全警示标志、安全防护设施、职工劳动防护用品等安全投入的有效实施。

2、安全员李坠之疏于现场安全管理，对张昌银违规作业行为未能及时制止和纠正；未检查本单位安全生产状况，并及时排查事故隐患，落实整改措施。

（三）事故性质

经调查认定，东浦制砖厂“4·8”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任认定

1、张昌银

违规作业，导致事故发生，对本起事故负直接责任。

2、王跃光

作为东浦制砖厂经营者，未依法履行安全职责，未建立并落实本单位安全生产责任制；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促检查本单位安全生产工作，并及时消除事故隐患；未保证现场安全警示标志、安全防护设施、职工劳动防护用品等安全投入的有效实施，对事故发生负主要责任。

3、李坠之

作为东浦制砖厂安全员，疏于日常安全管理，致使本单位安全生产教育培训、事故隐患排查治理、纠正和制止职工违章作业等工作落实不到位，对事故发生负重要管理责任。

（二）处理建议

1、依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项之规定，建议由区安监局给予王跃光处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

2、责令东浦制砖厂建立并落实安全生产责任制，完善相关安全生产规章制度和操作规程，并对李坠之按照本单位规章制度给予相应的处理。处理结果报区安监局备案。

3、鉴于张昌银已在事故中死亡，免于责任追究。

五、事故防范措施建议

（一）东海县浦南镇东浦制砖厂（王跃光）

要深刻吸取事故教训，切实履行生产经营单位主要负责人安全职责，建立健全安全生产责任制，严格落实安全生产规章制度和操作规程，保证必要的安全投入；要加大安全生产教育和培训工作，提高员工安全素质，强化现场管理，杜绝“三违”现象发生；特别是要加强对危险性较大设备设施的维护与管理，严格执行设备安全操作的相关规定；要牢固树立“隐患无小事”、“隐患即事故”的安全理念，进一步加大事故隐患排查治理力度，及时发现、上报并整改各类事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（二）浦南镇人民政府

要认真贯彻落实省、市、区政府关于安全生产工作的一系列工作部署，牢固树立科学发展、安全发展理念，进一步强化红线意识和底线思维，深刻吸取“4·8”事故教训，并举一反三，强化监管责任，对辖区内企业开展常态化安全隐患排查治理，督促辖区内生产经营单位强化安全意识，全面落实生产经营单位主要负责人安全职责，建立健全并严格执行各项规章制度，切实解决企业生产经营过程中安全监管方面的突出问题，严防此类事故再次发生。

浦南镇东海县浦南镇东浦制砖厂

“4·8”机械伤害一般事故调查组

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