| 索 引 号 | 070021/2022-00002 | 分 类 | / 报告 |
| 发布机构 | 海州 | 发文日期 | 2022-01-10 |
| 标 题 | 四季金辉·观岚小区“10.11”高处坠落一般事故调查报告 | ||
| 文 号 | 无号 | 主 题 词 | |
| 内容概述 | 2021年10月11日，四季金辉·观岚在建小区内，江苏瑞新保洁有限公司在实施开荒保洁时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约68万元。 | ||
| 时 效 | |||
四季金辉·观岚小区“10.11”高处坠落一般事故调查报告
2021年10月11日，四季金辉·观岚在建小区内，江苏瑞新保洁有限公司在实施开荒保洁时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约68万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，由区应急管理局牵头组成四季金辉·观岚小区“10.11”高处坠落一般事故调查组，海州公安分局、区住建局、区总工会等单位派员参加，并聘请1名专家参与事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、谈话询问、调查取证，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，并对事故责任单位和人员提出处理意见，以及事故整改和防范措施建议。
有关单位、人员和工程组织实施情况
（一）有关单位、人员情况
北京金辉锦江物业服务有限公司连云港分公司（以下简称锦江物业），统一社会信用代码：91320706581022258H，法定代表人胡昌淋，经营范围包括物业管理、食品销售、道路货物运输、机动车公共停车场服务等。
连云港瑞新保洁有限公司（以下简称瑞新保洁），统一社会信用代码：91320706MA21E5PQ32，法定代表人胡凯（男，身份证号：32072319******2638），经营范围包括专业保洁、清洗、消毒服务，物业管理，家政服务等。
陶李，男，身份证号：32070319******0510，锦江物业连云港城市总监。
江民成，男，身份证号：32072319******1859，四季金辉·观岚小区开荒保洁工程负责人。
李训，男，身份证号：32070419******2010，连云港四季金辉·观岚项目开荒保洁现场负责人。
侍术华，男，身份证号：32072319******1812，保洁工人，李训不在位时指定的现场临时负责人。
骆公培，男，身份证号：32072319******1835，保洁工人，事故中死者。
工程概况
1.招投标情况：
2021年8月，锦江物业将连云港四季金辉·观岚项目整体清洁开荒工程采取邀标的方式对外实施招标，经锦江物业评标，确定瑞新保洁为中标单位。
2021年9月8日，瑞新保洁与锦江物业签订《连云港四季金辉·观岚项目开荒保洁合同》，项目内容为连云港四季金辉·观岚项目整体清洁开荒，面积141193平米，合同金额224496.87元。
2.工程组织实施情况：
2021年10月2日，李训在保洁微信群里发布该工程相关信息，招揽保洁工人。
2021年10月3日上午7时30分，保洁工人开始进场工作。
保洁工人分大工、小工。大工负责清洁窗户玻璃，需要出到窗外工作。小工负责清理窗户槽垃圾、清洁室内地面墙面等，只在室内工作。所有保洁所需工具均由保洁工人自己准备。
开荒保洁的程序是先由小工使用吸尘器、螺丝刀、毛刷等工具清理窗户槽内的建筑垃圾、灰尘等，然后大工清洁窗户玻璃，最后再由小工清洁地面墙面，交由锦江物业验收。
事故发生当天，在四季金辉·观岚项目开荒保洁的工人约十三四人。骆公培、侍作昌在9号楼清理窗户槽内建筑垃圾、灰尘，侍述华及其他保洁工人在13号楼清洁窗户玻璃，清扫地面等。
二、四季金辉·观岚9号楼保洁现场情况
四季金辉·观岚9号楼，地上18层，地下1层，分东西两个单元，东西单元之间设有消防连廊。室内主卧室飘窗窗台离地面高60cm，2楼以上主卧室飘窗上固定有不锈钢护栏，高108cm，飘窗窗户为中间固定两侧推拉式，单侧打开后窗槽间（窗口宽度）最大距离45cm。
三、事故经过及应急救援处置情况
2021年10月11日下午15时30分左右，侍作昌干完9号楼西侧单元工作后，到东侧单元找骆公培准备一起回家。寻找过程中，侍作昌发现骆公培使用的吸尘器在17层消防连廊中间的楼梯口处，软管已经盘好，螺丝刀插在吸尘器上，侍作昌便把吸尘器拿放在1802室锁起来后继续寻找骆公培。后来侍作昌电话通知侍术华一同寻找，大约17时，发现骆公培躺在9号楼101室主卧窗外、下水道盖板上面，已经没有了意识。
陶李接到事故信息后，立即安排人员从物业拿来担架，用自己的私家车将骆公培送到连云港市第一人民医院高新区院区。随后医院宣布骆公培已死亡。
侍作昌通过同村人联系到骆公培的儿子骆守加，骆守加赶到医院后，于18时38分报警。
侍术华打电话向李训报告，李训向江民成报告。李训和江民成先后赶到连云港市第一人民医院高新区院区参与事故处置。
四、公安部门现场勘查及死者尸体检验鉴定情况
（一）现场勘查情况
骆公培坠落在101室主卧窗户西南侧约80cm处，身下一块水泥制下水道盖板损坏。事故现场监控设备均未启用。
（二）尸体检验论证及鉴定意见
1.论证：尸检见体表损伤较轻，解剖见肋骨多发骨折，多脏器破裂，损伤符合外轻内重的特点，结合案情，符合高坠形成。
2.鉴定意见：骆公培符合高坠致多脏器破裂大失血死亡。
五、事故原因
（一）直接原因
根据事故调查组调查、现场勘查和专家技术分析，骆公培安全意识淡薄，违章从事高处作业，未采取有效的安全防护措施，导致高坠死亡，是事故发生的直接原因。
间接原因
1.瑞新保洁安全生产主体责任落实不到位。一是未按投标文件要求安排项目经理；二是未建立健全安全生产规章制度，员工教育培训不扎实，现场安全管理人员配备不足；三是安全投入不足，未提供足够的安全防护用品。
2.胡凯作为瑞新保洁主要负责人，未建立安全生产责任制，没有对工程项目组织实施检查督促，未按照合同约定指派项目负责人。
3.江民成对四季金辉观岚开荒保洁项目疏于管理。作为开荒保洁项目的具体负责人，未认真履行安全生产责任，没有组织建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，组织安全教育培训不彻底、不到位，对从事高处作业的工人仅通过微信群等进行简单的安全提示，未进行专门的安全教育和技术交底。未制定高处作业操作规程，未对从事高处作业的工人提供有效的安全防护措施，现场管理有缺陷，安全管理人员不专业。
4.现场管理人员未认真履职。当天项目实际负责人李训离开施工现场，指定的临时负责人侍术华未对施工现场进行安全检查，未督促作业人员落实安全防范措施。
六、事故性质认定
调查组认定，四季金辉·观岚小区“10.11”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任认定和处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出处理建议。
瑞新保洁，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议区应急管理局对其处64万元的罚款。
骆公培，安全意识淡薄，对安全风险研判不足，违章从事高处作业，未采取有效的安全防护措施，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
胡凯，未建立安全生产责任制，没有对工程项目组织实施检查督促，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有主要管理责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项，对其处上一年年收入40％的罚款。
江民成，没有履行直接负责人安全生产责任，没有为施工人员提供有效的安全防护措施，对事故发生负有重要管理责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，对其处上一年年收入20％的罚款。
李训，没有督促临时指定的负责人开展安全检查，对事故发生负管理责任，建议瑞新保洁按照公司内部管理规定进行处理，处理结果报区应急管理局。
侍术华，作为现场负责人，没有对施工现场开展安全检查，没有及时发现并消除安全隐患，对事故发生负管理责任，建议瑞新保洁按照公司内部管理规定进行处理，处理结果报区应急管理局。
八、事故整改和防范措施建议
（一）瑞新保洁要组织开展一次安全隐患大排查大整治，采取技术、管理等措施，及时发现并消除事故隐患。要建立健全并落实全员安全生产责任制度，加强安全生产标准化建设，按规定设置安全生产管理机构或安全管理人员，加强员工安全生产教育培训。要针对业务范围可能从事的高处等危险作业，制定专门的操作规程，开展专门的安全教育培训，严格落实安全防范措施，确保生产经营安全。
（二）区住建局要将此次事故通报全区在建工程、物业服务企业、建筑（装修）企业，督促相关企业深刻吸取事故教训，加强类似工程安全管理，排查安全隐患，制定操作规程，配备有效的安全防护措施，防止类似事故发生。特别对从事高处作业等特种操作人员，要加强教育培训，加强对使用安全防护装备的检查，及时有效化解事故风险隐患。
四季金辉·观岚小区
“10.11”高处坠落一般事故调查组
2022年1月10日
