秀逸苏杭.东苑“11.15”高处坠落一般事故调查报告

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2021年11月15日，秀逸苏杭.东苑小区1号楼2单元1402室，连云港新浦区新孔社区维之祥制冷设备维修部在安装空调过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

按照区政府领导批示，区应急管理局牵头，海州公安分局、区总工会、区劳动监察大队等单位派员参加，成立事故调查组，负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、谈话询问、调查取证，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，并对事故责任单位和人员提出处理意见，以及事故整改和防范措施建议。

一、有关单位、人员情况

连云港新浦区新孔社区维之祥制冷设备维修部（以下简称维之祥维修部），经营者高维春（男，身份证号：32072319******5811），个体工商户。经营范围包括家用电器安装，维修；电子产品零售，电子产品维修服务。

苏宁帮客科技服务有限公司（以下简称苏宁帮客），法定代表人韩景涛，统一社会信用代码：91340100MA2NLW02XN。经营范围包括制冷空调设备及家用电器、电子和电器配件、汽车及配件、光伏产品的销售、安装、维修及售后服务、电子产品、办公设备、通讯产品、数码产品销售、维修和服务等。

梁晓川，男，身份证号：32072219******2311，维之祥维修部空调安装工程师，工牌号：RY00097836，持有高处作业证，证号：T32072212052311。

梁正翔，男，身份证号：32070520******0039，维之祥维修部空调安装工程师，工牌号：RY00229109，在该起事故中死亡。

二、相关协议签订情况

（一）苏宁帮客与维之祥维修部协议签订情况：维之祥维修部自2004年起，与苏宁帮客签订《苏宁帮客业务承揽协议（上门服务类）》，协议每年网签一次。根据协议，苏宁帮客每次下达派工单时，维之祥维修部实际安排服务的，视为派工单已实际履行，双方形成一个独立协议。协议约定了维之祥维修部作为独立的经营主体，自行负责招聘符合其业务要求的服务工程师，并签订相关的用工协议。维之祥维修部接受苏宁帮客服务订单的，自行决定委派具体的服务工程师去完成服务订单，苏宁帮客不参与其内部管理。

（二）梁正翔与维之祥维修部协议签订情况：2020年1月20日梁正翔与维之祥维修部签订《安装维修服务承揽协议》，有效期至2022年1月19日。协议第七条约定：“空调安装应取得国家相关部门发的高处作业证，并保证正确使用安全带，安全绳及吊机绳”。

三、事故现场勘查情况

事故现场位于秀逸苏杭.东苑1号楼2单元1402室，以及1号楼南侧的草坪上。在1402室对应的下方草坪上散落有建筑垃圾和生活垃圾。1402室客厅朝北，系单扇外开门，客厅内放置有待安装空调及安装工人的工具包。中心现场位于1402室东卧室，东卧室南侧有一飘窗，飘窗窗户为双扇推拉塑钢窗，单扇高105cm、宽60cm。下方固定玻璃窗高45cm。飘窗窗台上放置一根安全绳，卧室南侧外墙的空调室外机安装柜内放置一台空调室外机。

四、事故经过及应急救援处置情况

2021年11月11日，秀逸苏杭.东苑小区1号楼2单元1402室业主在淘宝网购买了一台东宝立柜式冷暖空调。苏宁帮客通过系统将这台空调的安装派单到维之祥维修部，服务单号：9160639031。维之祥维修部通过“帮客＋”APP将这个单子派给梁晓川、梁正翔。

2021年11月15日上午，梁晓川、梁正翔到秀逸苏杭.东苑小区1号楼2单元1402室，先进行现场检查，确定该户客厅符合空调安装条件后，打开空调包装，将空调外机用绳子捆绑起来并抬到东侧卧室飘窗阳台上。随后梁晓川戴好安全带，从东侧卧室飘窗爬到空调室外机安装柜内。

梁正翔站在东侧卧室飘窗上将捆绑空调外机的绳子递给梁晓川，梁晓川拉住绳子往外拉，梁正翔将空调外机往外推，二人准备合力将空调外机移送到空调外机安装柜内。在梁晓川还没有接到空调外机的时候，听到“啊”的一声，就看到梁正翔和空调外机一起坠出飘窗外，梁晓川赶紧用力拉绳子，将空调外机拉住，看到梁正翔掉了下去。

梁晓川将空调外机拉上来放在安装柜内，赶紧喊在卫生间的业主过来帮忙，帮拉住梁晓川的安全绳，梁晓川到室内后赶紧乘坐电梯下楼，并请业主拨打120急救电话。

梁晓川到楼下发现梁正翔躺在1401室对应楼下的草坪上，120赶到后将梁正翔送到连云港市第一人民医院，后抢救无效死亡。

五、公安机关对死者尸体检验鉴定情况

（一）尸体检验论证

据尸表检验见死者右颞部、左肩部、四肢散在软组织损伤，解剖检验见头皮下广泛出血、肋骨多发骨折、右肺破裂、肝脏破裂、肠系膜根部出血，胸、腹腔大量积血，损伤符合外轻内重的特点，高坠可以形成，结合死者球睑结膜苍白、尸斑浅淡、脾脏皱缩等失血征象，以及理化检验未检见常见杀虫剂、杀鼠药及安眠镇静类药物成分等情况，分析认为死者符合高坠致多脏器破裂引起失血性休克死亡。

（二）鉴定意见

梁正翔符合高坠致多脏器破裂引起失血性休克死亡。

六、事故原因

（一）直接原因

梁正翔站在飘窗上作业，未采取佩戴安全带、安全绳等有效的安全防护措施，在移送空调外机时将身体大部探出窗外，身体重心失衡跌出窗外坠落，是事故发生的直接原因。

1. 间接原因

   1.梁正翔未取得高处作业证。梁正翔作为长期经常从事空调安装的工程师，未经专门的教育培训并考核合格，未取得高处作业证从事高处作业。

   2.维之祥维修部未落实安全生产责任。未健全、落实安全生产责任制，未实施安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。安排未取得高处作业证的人员从事空调安装。

   3.梁晓川未履行现场检查提醒职责。作为同组作业人员，未对梁正翔违章操作进行检查提醒。

   七、事故性质认定

   调查组认定，秀逸苏杭.东苑“11.15”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

   八、事故责任认定和处理建议

   根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全监管总局令第30号）《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出处理建议。

   维之祥维修部，未健全、落实安全生产责任制，未实施安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条。安排未取得高处作业证的人员从事空调安装，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条。对事故发生负主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项，对维之祥维修部经营者高维春予以行政处罚。

   梁正翔，未取得高处作业证从事高处作业，站在飘窗上作业，未采取佩戴安全带等有效的安全防护措施，在移送空调外机时将身体大部探出窗外，身体重心失衡跌出窗外坠落，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

   梁晓川，作为同组作业人员，未对梁正翔违章操作进行检查提醒。建议维之祥维修部按照内部管理规定进行处理。

   九、事故整改和防范措施建议

空调安装和维修每年因安装单位意识淡薄、管理不到位和维修人员忽视安全等因素造成的人身伤亡意外事故时有发生。此类事故，大部分是由高空作业不正确佩戴和使用安全带，违规危险作业、安全防护不当等原因造成。为更好地规范空调安装、维修作业，确保作业安全，针对本次事故，提出以下几点防范措施建议：

（一）维之祥维修部要强化生产经营单位主体责任落实，建立、健全安全生产责任制；要加强对空调安装、维修从业人员的从业资格管理；对从业人员进行安全生产教育和培训，提高从业人员的安全生产意识，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解事故应急处理措施；督促教育从业人员按照安全规范佩戴、使用劳动防护用品；并对施工现场进行经常性安全检查，全面排查施工现场人员的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素和管理缺陷；结合本单位的危险源状况和可能发生的事故特点，制定相应的应急预案，并定期组织演练，提高从业人员的安全意识和事故应急处置能力。

（二）区住建局要将此事故通报全区物业公司，加强对小区围墙、高空作业、空调外机等安全隐患排查。物业服务企业要加大对外来施工、安装作业的人员防护用具检查，无防护用具的作业人员不得进入小区施工、安装作业，严格对相关施工作业的时间管理，杜绝非施工时间进入小区进行施工作业。加强外来作业人员安全风险告知，增强安全意识，对事故隐患做到早发现、早控制、早消除。

（三）苏宁帮客要加强对服务商的安全管理和监督检查，特别是服务商在落实安全生产主体责任、人员的安全生产教育和培训、配发符合规范劳动防护用品及正确使用、事故应急救援演练和特种作业人员持证上岗等事项的严格把控，严格履行承揽合同的职责，确保安全施工。

　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　秀逸苏杭.东苑“11.15”高处坠落一般事故调查组　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2022年1月14日

手机扫一扫查看当前页面